Удмуртская республиканская организация Профсоюза работников народного образования и науки РФ

______________________________________
                		 (должность, место работы)

________________________________________
          				(ФИО) 

________________________________________
						(номер контактного телефона)

заявление

		Прошу предоставить мне и членам моей семьи профсоюзные путёвки:

№	Санаторно-курортное учреждение	Сроки путёвки	Категория номера	Цена
1 путёвки
в рублях	Сумма
в рублях	
1	

2	

	Итого					

Итого путёвок: _________ шт.

Сумма в рублях: _______________________________________________________

Подпись

«__»__________ 20__ г.

Данные о профсоюзном членстве подтверждаю: 

			Председатель ПО ИжГТУ _________________________Малина О.В.
Дополнительные сведения:

№	ФИО	Почт. инд., дом. адрес	Дата
рождения	Паспортные данные	Профсоюзный
билет	
1				Серия ___________________________________
№ _______________________________________
дата выдачи ______________________________ 
кем выдан________________________________
_________________________________________
	№ _____________
дата выдачи_________
кем выдан______
_______________ 	
2	Супруг(а)
			Серия ___________________________________
№ _______________________________________
дата выдачи ______________________________ 
кем выдан________________________________
_________________________________________
	№ ___________
дата выдачи________
кем выдан_____
______________ 	
3	Дети
			Серия ___________________________________
№ _______________________________________
дата выдачи ______________________________ 
кем выдан________________________________
_________________________________________
	№ ___________
дата выдачи________
кем выдан_____
______________ 	

Подпись

«__»__________ 20__ г.